BETA Resources

At SalusCare, our goal is to streamline the patient experience. Please find all of the patient surveys and required forms below. If you have questions, please call us at (239) 275-3222. All forms are HIPAA compliant and encrypted.

  • English
  • Español

New Patient Resources

New patients should complete the following forms, including Care Connection, Release of Information, Insurance Assignment, and Financial Attestation.

Care Connection

Release of Information

Insurance Assignment

Financial Attestation

Current Patient Surveys & Forms

Your feedback is very important to us. Please take the time to complete an anonymous survey so we can see how we are doing and where improvements can be made.

Compliment Form

Complaint Form

Post Discharge Survey

Patient Satisfaction Survey

Provider Online Referral

English

Release of Information

English

Insurance Assignment

English

Financial Attestation

English

Pacientes Nuevos Español

Los pacientes nuevos deben completar los siguientes formularios, incluidos Care Connection, Divulgación de información, Asignación de seguro y Certificación financiera.

Conexión de Atención

Permiso para Divulgación de Informacion

Asignación de Seguro

Certificación Financiera

Encuestas Y Formularios de Pacientes Actuales

Tus comentarios son muy importantes para nosotros. Tómese el tiempo para completar una encuesta anónima para que podamos ver cómo lo estamos haciendo y dónde se pueden realizar mejoras.

Formulario para Cumplido

Formulario de Declaración de Queja

Liberación de Información

Español

Asignación de Seguro

Español

Certificación Financiera

Español

SalusCare, Inc. Corporate HQ
3763 Evans Ave.
Fort Myers, FL 33901
Monday-Friday | 8:00am - 5:00pm
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Formulario para cumplido

Favor de utilizar este formulario para felicitar a cualquier empleado de SalusCare.

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Me gustaría felicitar a este empleado(a) de SalusCare:

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For help from SalusCare, please text one of our keywords - “appointment”, “refill”, “billing” or “MAT” for the Medicated Assisted Treatment Clinic to 239-275-3222.

Compliment Form

Please use this form to pay compliments to any SalusCare staff member.

Your feedback is very important!

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I Would Like To Compliment the Following Saluscare Employee:

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